分專(zhuān)業(yè)
臨床常見(jiàn)的三類(lèi)盤(pán)狀半月板治療策略
盤(pán)狀半月板(discoid meniscus)是一種發(fā)育性的半月板畸形，多發(fā)生于外側(cè)，內(nèi)側(cè)極為少見(jiàn)。盤(pán)狀半月板除形狀異常外，其厚度與寬度都比正常半月板厚且寬，表面凹凸不平。
一、分型
Smillie依據(jù)盤(pán)狀軟骨吸收停滯時(shí)間早晚的不同將其分為3型：原始型、中間型、幼兒型。而目前廣為使用的分型是Watanabe在1967年制訂的分類(lèi)系統(tǒng)，按照外側(cè)脛骨平臺(tái)覆蓋的程度和后方半月板脛骨附著部是否正常，將外側(cè)盤(pán)狀半月板分為完全、不完全和Wrisberg韌帶型(圖4-10-1-1)。
圖4-10-1-1 Watanabe盤(pán)狀半月板分類(lèi)系統(tǒng)
A.完全型;B.不完全型;C.Wrisberg韌帶型
(1)完全型：
半月板能夠完全覆蓋脛骨平臺(tái)面，后部有附著。
(2)不完全型：
半月板中央部寬于正常半月板，但是只能部分覆蓋脛骨平臺(tái)面，后部有附著。
(3)Wrisberg韌帶型：
半月板通常在大小和形狀上接近正常，除了Wrisberg韌帶外，無(wú)后部附著。由于此類(lèi)型半月板并不呈盤(pán)狀，Neuschwander等將其描述為缺少后冠狀韌帶的外側(cè)半月板變異，以區(qū)別于真正的盤(pán)狀半月板。
二、病理
盤(pán)狀半月板由于其形態(tài)異常，易于損傷。常引起外后角部破裂及由中央向外側(cè)邊緣不同方向的裂開(kāi)，此外，還可能水平破裂。如果是發(fā)生在半月板內(nèi)部的破裂，由于具有隱藏性，有時(shí)在外表并不能看出。
三、臨床表現(xiàn)
相當(dāng)一部分患者并不具有癥狀，而是在關(guān)節(jié)腔造影或關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。當(dāng)盤(pán)狀半月板無(wú)損傷時(shí)，僅在膝關(guān)節(jié)屈曲后再伸直至15°至25°時(shí)出現(xiàn)跳動(dòng)感，有時(shí)并發(fā)出鈍性響聲，稱為關(guān)節(jié)彈撥，這一征象為盤(pán)狀半月板所特有，可與半月板損傷相鑒別。當(dāng)半月板出現(xiàn)損傷時(shí)，常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，進(jìn)而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)伸直受限，并有明顯的伸直痛，脛骨平臺(tái)外側(cè)有壓痛，麥?zhǔn)险骷癆pley試驗(yàn)可呈陽(yáng)性。
四、輔助檢查
X平片常表現(xiàn)不明顯，可有患肢外側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬，脛骨髁間棘高尖及腓骨小頭高位等征象(圖4-10-1-2)。但X線診斷盤(pán)狀半月板特異性不夠，仍需輔助檢查。
圖4-10-1-2 右膝外側(cè)盤(pán)狀半月板，外側(cè)間隙明顯增寬
目前臨床較常用的是MRI診斷，當(dāng)看到半月板向中央延伸，其厚度并未改變，就要懷疑盤(pán)狀軟骨。軟骨的中央超過(guò)12mm，而且厚度一直不變，也是一個(gè)征象(圖4-10-1-3)。
圖4-10-1-3 盤(pán)狀半月板MRI表現(xiàn)，外側(cè)半月板明顯增厚，向中央延伸
診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)節(jié)鏡檢查所見(jiàn)，而且關(guān)節(jié)鏡下可以直接手術(shù)將損傷的盤(pán)狀半月板切除。但關(guān)節(jié)鏡為有創(chuàng)方法，作為診斷，臨床一般用骨科查體配合MRI檢查(圖4-10-1-4)。
圖4-10-1-4 膝關(guān)節(jié)鏡下盤(pán)狀半月板
五、治療
治療的策略主要根據(jù)損傷的類(lèi)型及相關(guān)的癥狀，對(duì)于無(wú)癥狀或者只在行關(guān)節(jié)鏡檢查或切開(kāi)手術(shù)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的、無(wú)損傷的完全或不完全型盤(pán)狀半月板多不需要手術(shù)治療，應(yīng)囑患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)以防止半月板的損傷。
對(duì)于已有半月板損傷造成膝關(guān)節(jié)疼痛、彈響的完全或不完全型盤(pán)狀半月板，應(yīng)予以手術(shù)治療。目前多采用關(guān)節(jié)鏡下行盤(pán)狀半月板手術(shù)治療，根據(jù)破損的程度、類(lèi)型及位置，可以分為盤(pán)狀半月板縫合修補(bǔ)術(shù)、部分半月板切除術(shù)和半月板全切術(shù)。
當(dāng)半月板單純縫合無(wú)法達(dá)到滿意效果時(shí)，宜行半月板切除，目前多傾向于部分切除，保留6mm至8mm寬的穩(wěn)定的半月板外側(cè)邊緣，使其形態(tài)接近正常半月板。
對(duì)于Wrisberg韌帶型，一般采用關(guān)節(jié)鏡下或關(guān)節(jié)切開(kāi)進(jìn)行半月板全切術(shù)，因其缺乏足夠的后部附著，如果僅行半月板次全切除術(shù)，遺留下來(lái)的不穩(wěn)定半月板會(huì)在將來(lái)引起臨床癥狀。(沈彬 裴福興)
來(lái)源：《骨科學(xué)》
主編：侯樹(shù)勛